案例分析：開錯閥門引發的事故

開錯閥門引發的事故

（圖片來源：Safety4sea）   

一艘散貨船在交付船東之前處於拋錨狀態。在交船前，船東要求向船舶提供燃油補給，因此一艘燃油駁船靠上該輪的左舷，並在下午晚些時候開始加油。加油計畫包括下列規格的燃油：

- 450 M/T重油

- 30 M/T柴油

加油時，船上所有的重油儲罐，除了燃油沉降罐和常用儲罐外，都是空的，並在船舶交付前進行了檢查。執行船上加油工作的小組包括下列人員：

- 輪機長：全面負責

- 二級管輪：加油員/油罐閥門操作

- 輪機一級水手：甲板上安全人員（軟管處理和連接）

- 船上油污應急計畫（SOPEP）後備小組（2名船員）

輪機長和二管輪對加油計畫進行了審核，加油計畫規定在2號油艙（左右）內均勻輸送450M/T的燃油。船上人員將燃油軟管連接到燃油總管上，並開始加油作業。

大約半小時後，加油進展到一半的時候，一名船舶安全巡邏員發現位於上甲板的3號重油油箱的通風口噴出燃油，隨即停止了加油作業。一些燃油溢入海中。

事故原因

該計畫中，有450噸重油等量轉移到2號左右舷儲罐（總可用空間927立方米）。但在準備過程中，由於二管輪的失誤，打開了3號重油油箱（左舷）的閥門（容積110.6立方米），而不是2號重油油箱（左舷）。3號油箱裝滿燃油後，燃油沒有別的出路，最後從排氣口溢出。

應對事故

啟動已有應急程序（SMS & SOPEP），收集並清除甲板上的溢油。3號油罐（左舷）排空到規定的高度。海岸警衛隊啟動了海上清理程序。

經驗教訓

該船遵循了安全管理系統中已建立的加油準備程序。因此，在加油前會議中，相關團隊成員發佈並討論了燃油計畫，並瞭解了他們的角色和職責。但事故的發生的原因是全面負責的主管（C/E）既沒有監督操作程序，也沒有核查船員採取的行動。結果此案例中僅因為一個單一的問題點，引發了事故。

（來源：Safety4sea）

https://safety4sea.com/cm-case-study-inadequate-valve-opening/